各定*醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務工作者：

根據(jù)國 家和省統(tǒng)一部署，我們 正在全 市范圍內(nèi)迅速 、全面、精準地推進住院醫(yī)療服務按 DRG 付費改革 。這是一場醫(yī)保支付方面 的深刻變革，涉及到各醫(yī)療機構(gòu)基金份 額分配， 沖擊著醫(yī)務人員固有的診療服務 意識，也進一步規(guī)范了醫(yī) 保部門的服務管理行為。

DRG 對很多人來 講是一個陌生事物。改革推 進過程 中， 大家有一些疑問 、困惑，甚至是怨言，這非常 正常，關(guān)鍵是我們 要在找準問題的前提下 ，準確認識 DRG、合理使用 DRG , 在守正 中凝聚起 DRG 改革的磅礙力量，共同 推進我市DRG 付費改革走 向成功 ?；诖耍覀?組織有關(guān)人員對當前大家關(guān)心的 9 個方面的問題進行了梳理 ，供大家在工作中參考。

一、什么是 DRG?

按疾病 診斷 相關(guān)分組 ( Diagnosis Related Groups , 簡稱

DRG) 是世界*認  的較為 先*和科學的支付方式之一，實質(zhì)上是一種病例組合分類方案 。DRG 分組的基本理念是 ：疾病類型不同，應該區(qū)分開 ；同類病例但醫(yī)治方式不同 ，亦應區(qū)分開；同類病例同類醫(yī)治方式，但病例個體 特征不同，也應區(qū)分開。為了實現(xiàn)上述分組理念，疾病類型通過疾病 的＂診斷” 來辨別；醫(yī)治方式通過“手術(shù)或操作”來區(qū)分；病例個體特征 則利用病例的年齡、性別、出生體重（新生兒病例）、其它 診斷 尤其是合并癥、并發(fā)癥等變量來 反映。

DRG 付費實質(zhì)上是按病組付費 ，從醫(yī)院“點菜＂醫(yī)?！百I單＂的“后付費＂醫(yī)保付費模式，轉(zhuǎn)型為醫(yī)?！按虬⒌模㈩A付費” 醫(yī)保付費模式，是我市大力推行的按病種 收付費 的升級版 。

二、為什么要推行 DRG?

DRG 是成效控制醫(yī)療費用不合理增長，建立 醫(yī) 院運行補償新機制，實現(xiàn)醫(yī)保患三方共贏和推進分級診療、促進 服務模式轉(zhuǎn)變的重 要手段和可行模式 。DRG 付費與按項目付費相比，其主 要區(qū)別在于：對于醫(yī)保管理部門來講，在基金總額控制指標制定 方面，由醫(yī)保局為 每家醫(yī)療機構(gòu)分配基金總額預算指標 ，變?yōu)?了同一區(qū)域或者同 一層級的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身工作量自行分配基 金。對于醫(yī)療機構(gòu)來講 ，各項醫(yī)療服務（包括藥品、耗材、檢查）由醫(yī)療機構(gòu)的嬴利項目變?yōu)?了自身服務成本 。對于參保人員來講，自醫(yī)療機構(gòu)的主動控費動力不斷增加的情況下，可以成效減輕參保人員個人醫(yī)療費用負擔，引導和推進分級診療。

為此，國家醫(yī)療保障局決定在全邦范圍內(nèi)推廣按病種付費模式，專門印發(fā)了《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，要求 到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋全邦所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

三、CHS-DRG 的 ADRG 和細分組方案是怎么形成的？

CHS-DRG 的制定，依托于中華醫(yī)學會、中華口腔醫(yī)學會 ，建立了 常態(tài)化臨床論證機 制。由中華醫(yī)學會 30 個分會44 名主委、 副主委，29 名常務委員 ，150 余名專家 ，及243 名家保 、病案管理者共同參與，召開 36 次論證會 ，形成較新的 ADRG376 組核心分組； 由中華口腔醫(yī)學會 5 名專委會主任、副主任，及多名家保及病案管理者參與，開展口腔科核心分組的臨床論證 ?？梢哉f CHS-DRG 集結(jié)了全邦最 的臨床專家智慧形成分組 ，豎起了全邦 。

同時，國家醫(yī)療保障局收集了 30 個試點城市從 2016 年到 2021 年間 1 億多份住院 病歷數(shù)據(jù)，以大數(shù)據(jù)支撐，最終形成較新的 628 組細分分組，應該說可以充分代 表每個 病例的特點。

四、我市細分組方案和病組點數(shù)是如何形成的？

我市細分組方案 以國家醫(yī)療保障局 376 組核心分組為依據(jù)，遵循“ 同一個 DRG 內(nèi)的病例臨床過程相似，資源消耗相近＂的規(guī)定，為了更加照顧醫(yī)療機構(gòu)的實際需求，在國家 628 組細分分組的基礎上，進一步細分了“伴嚴重（ 一般、不伴） 合并癥或并發(fā)癥＂。各 DRG 的基準點數(shù)嚴格按照前 三年歷史運行數(shù)據(jù)計算 得出?？紤]到 DRG 啟動之初 的幾年數(shù)據(jù)質(zhì)量不穩(wěn)定的因素， 2022 年至 2023 年，計算基準點數(shù)時使用的 

前三年費用占比為 1 : 2 : 7 ; 2024 年及以后年度，確定為3: 3 : 4。近期，2022 年度的細分組方案和基準點數(shù)將征求大家的意見和建議，然后經(jīng)專家論證，進一步調(diào)整優(yōu)化后正式予以公布。

五、醫(yī)療機構(gòu)如何盡快適應 DRG 這一新的醫(yī)保支付方式？

第*，醫(yī)療機構(gòu)需要及 時調(diào)整發(fā)展理念。在打包付費的前提下 ，如果多開藥、多開貴藥，多開耗材、多開貴的耗 材， 多做檢查，就一定會超出打包支付的費用，超出的部分就需要醫(yī)療機構(gòu)自己承擔，會成為沉重的負擔。所以要調(diào)整理念， 把水分擠于，把診療路徑達到最優(yōu)，結(jié)余下來的費用才是醫(yī) 療機構(gòu)的價值體現(xiàn)。

第二，醫(yī)療機構(gòu)需要主動進行臨床路徑的標準化。原來  對于一種病的醫(yī)治，不同的醫(yī)院臨床路徑不一樣，同一個醫(yī) 院的不同醫(yī)生臨床路徑也可能不一樣，醫(yī)治過度個性化?，F(xiàn) 在有國家分組的約束，必將鼓勵以國家病組分 組方案為平臺， 形成比較高 效、趨同、標準化的臨床路徑。

第三， 醫(yī)療機構(gòu)需要改變管理理念。醫(yī)院可能以后不一定要做大做全，做大做全反而會給醫(yī)院帶來沉重的負擔，而是要選擇適合本醫(yī)院的、有自身特色的發(fā)展方向。

六、如何正確看待病組內(nèi)具體病例的超支和結(jié)余？

第*，組內(nèi)病例有的結(jié)余，有的超支，這是非常正常的 現(xiàn)象 。DRG 為“病例組合”，同一個 DRG 內(nèi)可能涵蓋幾十個、甚至上百個病種，他們臨床過程相似、醫(yī)療資源消耗相近，但不*對相同，所以每一份具體病例的費用就會圍繞著基準點數(shù)上下波動。

第二，破除“每一份病例都要結(jié) 余＂的錯誤理念。DRG 付費模式下，醫(yī)療機構(gòu)應該變”向每一份病例要結(jié)余“為“向每 一份病例要效 益＂，在嚴 格執(zhí)行好臨床路徑的前提下，根據(jù) DRG 臨床路徑測算出特殊病例的實際付費空間，在院內(nèi)賦予這些 特殊病例一個新的權(quán)重作為院內(nèi)考核的標準，用結(jié)余病例   省下來的錢彌補院內(nèi)賦予權(quán)重的病例的正常超支，最后追求 全院病例合計有所結(jié)余。這樣既能保 證科室開展醫(yī)治大重病技術(shù)的積極性，又能達到合理控制成本的目的。基于病例超支和結(jié)余互補的情況，醫(yī)療機構(gòu)也應該同步完善院內(nèi)薪酬和考核體系，逐步調(diào)整為主要以醫(yī)生的工作量、工作難度和工 作效率為評價指標，合理進行績效分配，破除簡單地以結(jié)余 多少進行績效分配的固有做法。

第三，目前制度上巳經(jīng)有了一些措施彌補個別病例的大幅超支。《徐州市基本醫(yī)療保險住院費用 DRG 點數(shù)付費辦法》對于高倍率病例、高額費用病例的醫(yī)保支付機制進行了 明確，部分因為情況特殊，即使執(zhí)行了規(guī)范臨床路徑仍然會大幅超支的病例將會得到適當補償。

當然，由于歷史數(shù)據(jù)的不真實 、不準確，導致個別 DRG 點數(shù)過低，可能出現(xiàn)組內(nèi)大部分病例都會超支的情況。對此情況，一方面需要醫(yī)療機構(gòu)堅持原則，主動作為，不要迎合錯誤的歷史數(shù)據(jù)，而是把真實的數(shù)據(jù)體現(xiàn)出來，通過逐年調(diào)  整，盡快使該 DRG 點數(shù)回歸合理；另一方面，在以詳盡、合理的數(shù)據(jù)測算為依據(jù)，并有充分理由的前提下，經(jīng)專家論證，不合理的 DRG 點數(shù)當年就可以進行調(diào)整。

七、醫(yī)療機構(gòu)不符合 DRG 改革原則和精神的違規(guī)行為主要有哪些？

第*，沖量。在疾病譜沒有明顯變化的情況下，醫(yī)療服務數(shù)量和服務總點數(shù)大福增加。服務能力較弱的醫(yī)療機構(gòu)， 易于低標準入院、輕癥入院、分解住院；龍頭醫(yī)院和?？苾?yōu) 勢醫(yī)院沖量行為更多表現(xiàn)為通過套高診斷、診斷升級及不合 理的內(nèi)科外科化、內(nèi)科醫(yī)技化、外科術(shù)式升級等方式來獲得 盡可能多的點數(shù)。

第二，縮減服務。外科病例以縮短住院天數(shù)為主要外在表現(xiàn)，即使對尚未達到出院標準的患者也要求提前出院或轉(zhuǎn)為康元；內(nèi)科病例主要表現(xiàn)為一旦費用接近基準點數(shù)，即要求病人出院。

第三，推語重癥患者。

總之， 違規(guī)行為導致的直接后果就是入組錯誤。除了上述主觀上存在為多獲利潤故意套高、套低、縮減服務的可能外，客觀上還存在著業(yè)務不熟、隨意填寫病案首頁的情況， 同樣也會導致入組錯誤。

八、違規(guī)行為的危害后果和醫(yī)保部門的應對舉措是什么？

違規(guī)行為可能一時得利，但貽害無窮。沖量后總點數(shù)“注 水”，但是點值會不合理下降；縮減服務，追求每一個病例盈利，會導致病組點數(shù)的逐年下降，出現(xiàn)病組的“死亡螺旋“困境； 推讀重癥患者一方面會導致醫(yī)患關(guān)系、保患關(guān)系惡化， 另一方面醫(yī)療機構(gòu)的診療能力也將難以提升。

任何非正常行為都會在真實世界的大數(shù)據(jù)中有所映射。    近期，我們深入研究了 DRG -PPS  點數(shù)付費模式下監(jiān)管工作運行規(guī)律，按照“點面結(jié)合， 立體防控＂的總思路， 逐步健全DRG  付費模式下的監(jiān)管體系，確保有限的醫(yī)?；鹩迷诘度猩?。在點的監(jiān)管上，從合規(guī)性、反套高、反套低等 3 個維度， 建立了一期監(jiān)管規(guī)則，其中剛性規(guī)則 28 條，疑點規(guī)則 2 條， 分條明確了規(guī)則內(nèi)涵、違規(guī)性質(zhì)、處罰辦法。在面的監(jiān)管上， 我們圍繞“費用發(fā)生情況”“醫(yī)療服務質(zhì)量”“入組情況”“病組 病例異常變化”等4 個維度，運用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，逐月 、逐季度、逐年對于 DRG  付費的病案、病組、人次、費用等進行綜合分析挖掘，對醫(yī)療機構(gòu)的病案質(zhì)量、醫(yī)療服務質(zhì)量和     效率等進行橫向和縱向的綜合研判，分析比較，對共性問題

“出標準“集中查糾，個性問題“點對點“依規(guī)處理。

在此，我們也期待著各醫(yī)療機構(gòu)不要把 DRG 改革看作是醫(yī)院之間通過沖量等行為來搶預算、搶工分的零和博弈， 而是通過修煉內(nèi)功、控費增效，憑借醫(yī)療技術(shù)和服務能力 的合理竟爭，達到多方共嬴的競合博弈。

九、為了確保改革順利推進，醫(yī)保部門在機制建設上

還有什么打算？

任何一種支付方式不都是 的。毋庸諱言 ，DRG 也有其天然的缺點和不足。實踐中，我們將不斷完善五項機 制，即核心要素 管理與調(diào)整機制、績效管理與激勵約束機制、多方參與的評價與爭議處理機制、協(xié)同推進多元復合支付方式改革的工作機制、多方參與協(xié)作共嬴的工作機制， 努力縮小 DRG 的天然缺陷，不斷推進醫(yī)保支 付方式改革內(nèi)涵式、精細化發(fā)展 。其中，在病組、點數(shù)和差 異系數(shù)的調(diào)整，傾斜支持的范圍和方向，爭議問題的發(fā)現(xiàn)和研究解決等方面，將充分聽取各家醫(yī)療機構(gòu)和各位醫(yī)務人員的 意見和建議，努力形成與醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

各定*醫(yī)療機構(gòu)、各位專家同 仁，徐州是淮海經(jīng)濟區(qū)醫(yī)療高地 ，醫(yī)療機構(gòu) 數(shù)量多，醫(yī)療衛(wèi)生實力強 ；徐州醫(yī)保具有鮮明的改革 精神，是全省乃至全邦醫(yī)保支付方式 改革 的先行者 ，按病種收付費 改革在全 國產(chǎn)生了重要影響 ； 徐州地理區(qū)位優(yōu)越，本地具有近 1000 萬參保人員，可輻射淮海經(jīng)濟 區(qū) 1.2 億人口。從醫(yī) 、保 、患三方 來看，徐州都具有推動 DRG 付費改革走在全 省 的勇氣和底氣。讓我們攜起手來，以改革為動力，向管理要效益，努力推動DRG 付費改革行 穩(wěn)致遠，合力為老百姓提供更有價值、更為可靠、更加便捷的醫(yī)療保障 ，不斷增強人民群眾的幸福感 感獲 得感！